TCHAS 20-4-5-2023 医疗机构药事管理与药学服务 第 4-5 部分：药事管理 用药安全文化建设

摘要：本文件规定了医疗机构在药事管理与药学服务中用药安全文化建设的基本要求、实施措施及评价改进方法。本文件适用于广东省内各级各类医疗机构开展用药安全文化建设工作。
Title：TCHAS 20-4-5-2023 Medical Institution Pharmaceutical Management and Pharmacy Services - Part 4-5: Pharmaceutical Management and Medication Safety Culture Construction
中国标准分类号：C43
国际标准分类号：11.040

医疗机构药事管理与药学服务标准中，用药安全文化建设是保障患者用药安全的重要环节。本文以TCHAS 20-4-5-2023标准中的“建立用药错误报告系统”为例，探讨其在实际应用中的关键点。

新旧版本对比发现，新版标准更加注重用药错误报告系统的全面性和反馈机制。旧版仅要求记录和分析用药错误，而新版则强调不仅要记录，还要通过有效的反馈机制促进改进，确保类似错误不再发生。

具体应用时，医疗机构应设立专门的用药错误报告流程，鼓励员工主动上报任何可能的用药失误。这包括但不限于剂量错误、药物配伍禁忌、给药途径错误等。一旦发生用药错误，应及时收集相关数据，如时间、地点、涉及人员、药品信息等，并进行深入分析，找出根本原因。

此外，建立闭环管理系统至关重要。这意味着从错误报告到问题解决再到后续跟踪，整个过程需要形成一个完整的循环。例如，在识别出某一类用药错误后，可以通过调整工作流程、加强培训或者更新技术手段等方式来预防未来再次出现相同问题。

最后，定期评估和持续优化用药安全文化也是必不可少的一环。医院管理层需定期审查用药错误报告系统的运行情况，并根据实际情况做出相应调整。同时，通过举办讲座、研讨会等形式提高全体医护人员对用药安全的认识水平，营造积极向上的用药安全氛围。

总之，“建立用药错误报告系统”不仅是一项技术性任务，更是一种文化建设和管理策略。只有真正落实到位，才能有效提升医疗机构的整体用药安全性，保护患者权益。

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