DB13T 1283.2-2010 医学影像学诊疗技术标准 第2部分 CT 图像阅片原则与诊断报告书写指南

摘要：本文件规定了医学影像学中CT图像的阅片原则以及诊断报告的书写规范。本文件适用于医疗机构中从事CT影像诊断的医务人员及相关人员。
Title：Medical Imaging Diagnostic Technology Standard Part 2: CT Image Reading Principles and Diagnosis Report Writing Guidelines
中国标准分类号：C46
国际标准分类号：11.040

DB13/T 1283.2-2010《医学影像学诊疗技术标准 第2部分：CT图像阅片原则与诊断报告书写指南》是河北省地方标准，旨在规范CT图像的阅片和诊断报告书写工作。以下从该标准中选取若干重要条文进行详细解读。

### 一、阅片前准备

标准要求阅片者在阅片前应充分了解患者的病史及临床资料。例如第4.1条规定：“阅片前应仔细阅读患者相关病历资料包括但不限于主诉、现病史、既往史等。”这意味着阅片者不能仅凭影像学表现做出判断，必须结合患者的全面信息。此外还强调了阅片环境的要求，“阅片室应光线充足、整洁安静”，以确保阅片过程不受干扰。

### 二、阅片基本原则

第5.1条指出：“阅片时应遵循先整体后局部的原则。”这要求阅片者首先对整个图像进行全面观察，然后逐步聚焦到具体病变区域。第5.2条进一步说明：“应采用多平面重建（MPR）、容积再现（VR）等多种后处理技术辅助阅片。”现代CT设备提供了丰富的后处理功能，合理运用这些工具可以更准确地评估病变特征。

### 三、诊断报告书写

关于诊断报告的内容构成，第6.1条明确指出：“报告内容至少应包括一般项目、影像学表现、初步诊断、建议检查部位以及医生签名五部分。”其中“一般项目”涵盖患者基本信息如姓名性别年龄等；“影像学表现”需详尽描述发现的异常情况及其分布特点；“初步诊断”基于上述分析给出可能的疾病名称；“建议检查部位”则针对未明确诊断的情况提出进一步检查方向；最后由具有资质的医师签字确认。

### 四、特殊情况下处理

当遇到复杂病例时，标准给出了指导性意见。比如第7.1条规定：“对于难以定性的病变，在条件允许的情况下可考虑行增强扫描或PET-CT检查。”同时第7.2条提到：“若存在多种可能性，则应在报告中列出所有可疑诊断，并标注其可能性大小。”

通过以上解读可以看出，《医学影像学诊疗技术标准 第2部分：CT图像阅片原则与诊断报告书写指南》不仅涵盖了基本的操作流程和技术要点，还特别关注了实际工作中可能出现的各种特殊情况，为提高诊断准确性提供了有力支持。