TCHIA 53.5-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第 5 部分： 检查记录

心肌梗死电子病历数据集标准（TCHIA 53.5-2024）第5部分关于检查记录的规定，对临床数据采集和信息共享具有重要意义。这里以“心脏超声检查记录”的新旧版本差异为例进行深度解读。

在旧版标准中，心脏超声检查记录仅要求记录基本的结构参数如左室射血分数、室壁运动情况等，但未明确如何规范性描述异常结果。新版标准则细化了这一内容，增加了对特定异常指标的具体描述要求。例如，对于左室射血分数低于正常范围的情况，需具体标注为“轻度降低”、“中度降低”还是“重度降低”，并结合彩色多普勒血流显像结果进一步说明是否存在二尖瓣反流等问题。

这种变化的意义在于能够更精准地反映患者病情，有助于医生快速掌握关键信息，同时便于后续医疗团队调阅病历时准确理解病情发展过程。此外，新版标准还强调了检查报告中应包含操作者资质信息及检查时间点，这不仅提高了数据可信度，也方便了医疗机构间的质量控制与责任追溯。

应用时应注意以下几点：首先，在录入系统前应对原始报告进行全面审核，确保所有必要字段均已填写完整且符合规范格式；其次，在生成标准化文档时要兼顾可读性和技术性，既要保证专业术语使用正确，又要让非专科人员也能大致理解主要内容；最后，定期组织培训活动，提高医护人员对此类标准化文档的认知水平和执行能力，从而真正发挥其价值。