TCACM 1070-2018 中医治未病服务规范 中医治未病服务记录书写规范

摘要：本文件规定了中医治未病服务记录书写的基本要求、内容结构及管理规范。本文件适用于开展中医治未病服务的医疗机构及相关健康管理机构。
Title：Chinese Medicine Health Preservation Service Specification - Record Writing Standard for Chinese Medicine Health Preservation Service
中国标准分类号：C05
国际标准分类号：11.020

中医治未病服务记录书写规范是确保服务质量、保障患者权益以及促进中医药健康管理的重要环节。根据《TCACM 1070-2018中医治未病服务规范》，治未病服务记录的书写应遵循科学性、规范性和实用性的原则，以下为具体要求：

一、基本信息记录

1. 记录内容需包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 需详细记录患者的既往病史、家族遗传病史及个人生活习惯等，以便全面评估健康状况。

二、体质辨识与评估

1. 使用国家中医药管理局推荐的体质分类方法对患者进行体质辨识。

2. 记录详细的体质类型分析结果，并结合舌苔、脉象等中医四诊信息综合判断。

3. 对于特殊体质或复杂病情，应附上详细的分析说明和参考依据。

三、健康状态评估

1. 根据患者的生理功能状态、心理情绪状态和社会适应能力等方面进行全面评估。

2. 应当明确指出当前存在的健康风险因素，并提出相应的干预措施建议。

3. 定期复查时应对前次评估情况进行对比分析，观察变化趋势。

四、个性化干预方案制定

1. 制定个性化的预防保健计划，包括饮食调理、运动锻炼、情志调摄等内容。

2. 明确具体的实施步骤、频率及时限安排。

3. 提供必要的健康教育资料，帮助患者更好地理解和执行干预方案。

五、服务过程记录

1. 每次服务过程中都应当详实记录时间、地点、参与人员、具体内容等信息。

2. 若有特殊情况发生（如不良反应），需立即停止操作并妥善处理，同时做好详细记载。

3. 对于长期跟踪管理的服务对象，还需定期更新其健康档案资料。

六、总结与反馈

1. 在每次服务结束后，应对整个过程进行总结归纳，提炼经验教训。

2. 向患者提供简明扼要的服务效果反馈，增强他们参与健康管理的积极性。

3. 收集患者的意见建议，不断改进和完善服务流程。

七、文件保存管理

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