TCIATCM 041-2019 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆） 电子病历基本数据集

摘要：本文件规定了基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历基本数据集的数据元属性、数据元值域代码及数据集使用说明。本文件适用于基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历的开发、应用与管理。
Title：Basic Data Set for Electronic Medical Records of Traditional Chinese Medicine Treatment Area (TCM Clinic) in Primary Health Care Institutions
中国标准分类号：未提供
国际标准分类号：未提供

基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历基本数据集是根据《TCIATCM 041-2019》标准制定的，旨在规范和指导中医馆在信息化建设中的电子病历数据管理。该数据集涵盖了中医诊疗过程中所需的主要信息，包括患者基本信息、中医四诊信息、辨证论治信息、治疗方案信息等。

首先，患者基本信息部分包含了患者的姓名、性别、年龄、联系方式等必要信息，这些信息有助于建立完整的患者档案，便于后续的医疗服务跟踪与管理。此外，还应记录患者的医保类型及编号，以便于医疗费用结算和报销。

其次，在中医四诊信息方面，要求详细记录望、闻、问、切四个方面的诊断结果。望诊主要涉及观察患者的面色、舌象等内容；闻诊则需要记录患者的声音特征以及气味情况；问诊重点在于了解患者的病史、生活习惯等方面的信息；切诊则是通过触摸脉搏来获取病情资料。所有这些细节都应当被准确地录入系统中，以确保医生能够全面掌握患者的健康状况。

对于辨证论治信息而言，这是中医诊疗的核心环节之一。它要求根据上述收集到的数据进行综合分析，并确定相应的证候类型及其对应的治疗方法。这一过程不仅体现了中医理论体系的独特魅力，同时也为制定个性化的治疗方案提供了科学依据。

治疗方案信息主要包括药物处方、针灸推拿安排以及其他辅助疗法等内容。其中药物处方部分需明确列出所使用的中药名称、剂量、服用方法等具体参数；而针灸推拿等相关操作也必须按照国家标准严格实施，保证疗效的同时避免不必要的风险。

最后但同样重要的是信息安全保障措施。由于涉及到个人隐私保护问题，在整个电子病历系统的开发与应用过程中都需要采取有效手段防止未经授权访问或泄露敏感数据。例如采用加密技术存储数据、设置严格的权限控制机制等都是必不可少的安全策略。

综上所述，《TCIATCM 041-2019》所定义的基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历基本数据集是一个全面且细致的标准框架，它不仅促进了中医药事业的发展，也为提高基层医疗机构的服务质量奠定了坚实基础。通过遵循此标准，可以实现更加高效便捷地管理患者信息，并促进跨区域间资源共享与合作交流。

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