DB4403T 513—2024 妇幼保健住院病历质量评价规范

《DB4403/T 513—2024 妇幼保健住院病历质量评价规范》是由深圳市市场监督管理局发布的一项地方标准，旨在提高妇幼保健住院病历的质量，确保医疗服务的安全性和有效性。以下将选取部分重要条文进行详细解读。

一、病历书写的基本要求

根据该标准第3.1条，病历书写应做到客观、真实、准确、完整、及时。这意味着医务人员在记录患者信息时，必须保证所记录的内容与实际情况相符，不得虚构或隐瞒事实。例如，在记录患者的病情发展过程中，需要详细描述症状的变化、治疗措施的效果以及任何不良反应等，以便后续医生能够全面了解患者的健康状况并作出正确的判断。

二、病历内容的具体规定

第4.2条规定了病历应当包含的主要内容，包括但不限于入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录等。其中，入院记录需明确记载患者的个人信息、主诉、现病史等内容；首次病程记录则要详细说明初步诊断结果及采取的治疗方案；日常病程记录则要求定期更新患者的身体状况变化情况；而出院记录则是对整个住院期间诊疗过程的一个总结性文件。这些内容构成了一个完整的病历体系，有助于保障医疗行为的连贯性和科学性。

三、病历管理的相关要求

按照第5.1条的要求，医疗机构应当建立健全病历管理制度，指定专人负责病历管理工作，并且要建立电子化病历系统来提高工作效率和安全性。此外，还应对病历资料采取严格的保密措施，防止未经授权人员接触敏感信息。同时，为了便于查阅和使用，医院还需制定合理的归档流程，确保每份病历都能得到妥善保存。

四、病历质量控制的标准

本标准特别强调了病历质量控制的重要性，并给出了具体的评估指标。比如，第6.1条指出，病历合格率应达到95%以上，即至少95%的病历符合上述提到的各项标准。另外，对于存在严重缺陷或者错误的病历，则必须立即整改直至达标为止。通过这样的严格管控机制，可以有效提升整体医疗服务水平。

五、特殊人群的关注点

考虑到妇幼群体的特点，《DB4403/T 513—2024》还专门增加了针对妇女儿童特殊需求的设计。如第7.2条建议增加母乳喂养指导、新生儿护理等方面的记录，以更好地满足这部分人群的需求。这不仅体现了人性化服务理念，也有助于促进母婴健康。

综上所述，《DB4403/T 513—2024 妇幼保健住院病历质量评价规范》从多个维度规范了病历制作流程，为医疗机构提供了明确的操作指南。只有严格按照此标准执行，才能真正实现高质量医疗服务的目标。