DB2201T 58-2023 养老机构护理文件书写与管理规范

《DB2201/T 58-2023养老机构护理文件书写与管理规范》是吉林省地方标准，于2023年发布实施。该标准对养老机构护理文件的书写和管理提出了明确要求，旨在提升护理服务质量和管理水平。以下选取其中几项重要条文进行详细解读。

一、关于护理记录的基本要求

标准规定护理记录应当客观、真实、准确、完整、及时地反映老年人的健康状况及护理过程。这要求护理人员在书写时要如实记录，不得虚构或隐瞒事实。例如，当老人出现突发状况如跌倒时，应详细记录时间、地点、原因、处理措施等信息，确保信息全面无遗漏。

二、护理文件的分类与内容

标准将护理文件分为基础护理记录、专项护理记录和其他护理记录三大类。其中基础护理记录包括老年人基本信息、日常护理情况等；专项护理记录针对特殊疾病或护理需求设立，如糖尿病患者的血糖监测记录；其他护理记录则涵盖各类检查检验结果、会诊意见等内容。每类记录都有其特定的内容要求，比如基础护理记录需包含饮食起居、睡眠状态等项目。

三、文件书写规范

标准强调了书写格式的统一性，要求使用规范的语言文字，避免模糊不清的表述。例如，对于用药情况的记录，必须注明药物名称、剂量、给药途径、时间和效果评价等内容。此外还规定了签名制度，所有护理文件均需由执行者签名并标注日期，以明确责任主体。

四、文件管理要求

文件管理方面，标准提出建立完善的档案管理制度，包括文件的收集整理、归档保存、借阅使用等环节。特别强调电子化管理的重要性，鼓励采用信息化手段提高效率。同时要求定期检查文件质量，发现问题及时整改，确保资料的安全性和完整性。

五、培训与考核机制

为了保证护理文件的质量，标准建议养老机构定期组织相关培训，使工作人员熟悉各项规定。并且通过定期考核评估员工的实际操作能力，促使大家严格执行规范要求。这对于新入职员工尤为重要，可以帮助他们快速适应工作环境，掌握必要的技能。

六、监督检查机制

最后，标准还明确了监督机构的职责，要求相关部门不定期开展现场检查，核实护理文件是否符合标准要求。一旦发现违规行为，应及时纠正，并采取相应措施防止类似问题再次发生。这种闭环管理模式有助于持续改进护理服务水平。

总之，《DB2201/T 58-2023》为养老机构提供了科学合理的护理文件书写与管理指南，有助于提升整体服务质量，保障老年人权益。各养老机构应当认真学习领会标准精神，在实际工作中严格遵守相关规定，共同推动养老服务行业的健康发展。