TCQAP 4002-2024 医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南

今天来聊聊《TCQAP 4002-2024医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》中关于根本原因分析方法选择这一部分的新旧变化。与旧版相比，新版在根本原因分析工具的选择上更加细化和具体化。

在旧版标准中，对于根本原因分析工具的选择仅给出了原则性指导，要求根据事件性质、复杂程度以及团队能力来决定使用何种工具。然而，在实际操作过程中，这种宽泛的要求让医疗机构感到困惑，不知该如何具体操作。

新版标准对此进行了改进，明确了不同类型的医疗安全事件应采用的具体工具。例如，对于技术性失误导致的事件，推荐使用鱼骨图结合故障树分析；而对于人为因素引发的问题，则建议采用头脑风暴法联合流程图分析。此外，还特别强调了当事件涉及多个系统交叉时，可以考虑综合运用5Why分析法与流程再造图。

这样的调整使得医疗机构在开展根本原因分析时有了更明确的方向，有助于提高分析效率和准确性，从而更好地预防类似事件再次发生。