DB22T 3469-2023 医疗机构护理文书书写规范

DB22/T 3469-2023《医疗机构护理文书书写规范》是吉林省地方标准，旨在规范医疗机构护理文书的书写内容、格式及管理要求。以下是对该标准中一些关键条文的详细解读。

首先，在术语和定义部分，明确指出护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、图表等形式的资料。这表明护理文书不仅仅是记录病人的基本信息，还包括护理过程中的各种观察结果、护理措施以及护理效果评价等内容。

其次，在基本要求章节中强调了护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。例如，“客观”意味着记录的内容必须基于实际发生的事实，不能加入个人主观臆断；“及时”则要求护士在完成护理操作后立即进行记录，以保证信息的新鲜度和准确性。

再者，关于护理文书的书写格式与内容，标准规定了各类护理文书的具体填写方法。比如体温单，需要按照24小时制记录患者体温变化情况，并且对于特殊体温如高热或低温等情况要特别标注。此外，还对医嘱单、护理记录单等不同类型的护理文书提出了具体的要求，确保每一份文件都能全面反映患者的健康状况及接受过的护理服务。

最后，在管理方面，标准提出医疗机构应建立健全护理文书管理制度，包括但不限于制定统一的护理文书模板、定期培训医护人员掌握正确的书写技巧、实施严格的审核机制来保障文档质量等方面。同时，还鼓励利用信息化手段提高工作效率，比如通过电子病历系统自动生成部分基础数据，减少人为错误的发生几率。

综上所述，《医疗机构护理文书书写规范》不仅为医护人员提供了具体的指导原则，也从制度层面保障了护理工作的规范化执行，这对于提升医疗服务水平具有重要意义。