DB22T 2745-2017 朝医病历书写基本规范

《DB22/T 2745-2017 朝医病历书写基本规范》是吉林省地方标准，对朝医病历的书写做出了具体要求。以下是一些重要条文的详细解读：

1. 【条文】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

【解读】这一条明确了病历书写的总体原则。客观真实是指记录的内容必须基于实际观察和检查结果，不得虚构或隐瞒；及时准确强调了病历应在诊疗过程中同步完成，避免延误；完整规范则要求病历内容涵盖所有必要信息，并符合统一格式要求。

2. 【条文】病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹工整清晰，不得涂改。

【解读】选择特定类型的墨水是为了确保病历资料长期保存的稳定性。字迹工整清晰便于阅读与审核，禁止涂改防止篡改原始记录，保障病历的真实性和法律效力。

3. 【条文】病历首页应包括患者基本信息、就诊科室、主诉、现病史、既往史等内容。

【解读】病历首页作为病历的概览部分，需要包含关键信息以便快速了解患者情况。其中主诉是患者本次就医的主要原因描述；现病史反映疾病发生发展过程；既往史则记录患者过去的健康状况及疾病经历。

4. 【条文】中医诊断包括病名诊断和证候诊断两部分。

【解读】中医诊断不同于西医仅关注疾病的名称，还注重辨证施治。病名诊断确定疾病种类，而证候诊断则根据四诊（望闻问切）综合判断患者当前状态下的证型，为制定治疗方案提供依据。

5. 【条文】治疗记录应详细记载治疗方法、药物使用情况、疗效评估等信息。

【解读】详细的治疗记录有助于追踪病情变化，评估治疗效果。特别是对于中药方剂的应用，需注明具体药材及其用量配比，以及煎煮方法等细节，方便复核与调整治疗方案。

以上只是该标准部分内容的简要解析，全面掌握还需结合整个文件深入学习。