TCHIA 46.6-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第 6 部分 专科住院病案首页

慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集TCHIA 46.6-2023中，第6部分专科住院病案首页在数据内容和结构上进行了优化调整。其中，“入院诊断”这一条目在新旧版本中的变化尤为显著，值得深入探讨。

在旧版标准中，“入院诊断”仅包含疾病名称一项信息，未能全面反映患者的病情状况。新版标准对此进行了扩展，新增了“入院诊断依据”和“入院诊断确定时间”两个子项。“入院诊断依据”要求记录支持该诊断的相关临床表现、实验室检查结果及影像学资料等信息，有助于提高诊断的科学性和准确性；“入院诊断确定时间”则需精确到具体日期和时刻，以便追踪诊断过程的时间节点。

以某慢性乙型肝炎患者为例，其入院诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，依据包括ALT升高（87U/L）、HBV-DNA阳性（1.2×10⁵ copies/mL）以及肝脏超声显示弥漫性病变。在填写新版病案首页时，应将这些关键信息完整记录于“入院诊断依据”栏，并标注明确的诊断确定时间为“2023年3月15日14:30”。这种详细的记录方式不仅便于医生回顾诊疗过程，也为后续医疗质量评估提供了可靠依据。