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摘要:本文件规定了慢性乙型肝炎专科电子病历中住院病案首页的基本数据集结构、数据元属性及值域代码。本文件适用于慢性乙型肝炎专科医疗机构的电子病历系统设计、开发与应用。
Title:Basic Data Set for Specialty Electronic Medical Records of Chronic Hepatitis B - Part 6: Specialty Inpatient Record Front Page
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拓展解读
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集TCHIA 46.6-2023中,第6部分专科住院病案首页在数据内容和结构上进行了优化调整。其中,“入院诊断”这一条目在新旧版本中的变化尤为显著,值得深入探讨。
在旧版标准中,“入院诊断”仅包含疾病名称一项信息,未能全面反映患者的病情状况。新版标准对此进行了扩展,新增了“入院诊断依据”和“入院诊断确定时间”两个子项。“入院诊断依据”要求记录支持该诊断的相关临床表现、实验室检查结果及影像学资料等信息,有助于提高诊断的科学性和准确性;“入院诊断确定时间”则需精确到具体日期和时刻,以便追踪诊断过程的时间节点。
以某慢性乙型肝炎患者为例,其入院诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”,依据包括ALT升高(87U/L)、HBV-DNA阳性(1.2×10⁵ copies/mL)以及肝脏超声显示弥漫性病变。在填写新版病案首页时,应将这些关键信息完整记录于“入院诊断依据”栏,并标注明确的诊断确定时间为“2023年3月15日14:30”。这种详细的记录方式不仅便于医生回顾诊疗过程,也为后续医疗质量评估提供了可靠依据。