TCHIA 46.4-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第 4 部分 检查记录

慢性乙型肝炎专科电子病历中检查记录部分是反映患者病情的重要内容。在TCHIA 46.4-2023标准中，与旧版相比，检查记录部分对影像学检查的描述进行了更详细的规范。

以超声检查为例，在旧版标准中仅要求记录检查结果为“正常”或“异常”，而在新版标准中则进一步细化了具体描述内容。新版要求详细记录肝脏大小、形态、实质回声、血管纹理、胆囊、脾脏等情况，并特别强调需要注明是否存在门静脉增宽及腹水等特征性表现。

这种变化有助于医生全面了解患者的肝脏状况，为制定治疗方案提供更准确的信息支持。例如，当发现肝脏实质回声增强且分布不均时，可能提示存在慢性炎症或纤维化；而门静脉增宽结合腹水的存在，则高度怀疑肝硬化失代偿期。

在实际应用过程中，医疗机构应确保录入系统的超声检查信息完整准确，这不仅有利于当前病例管理，也为后续随访和研究提供了宝贵的资料基础。同时，这也提醒医护人员在临床工作中要重视每一项检查细节，力求做到精益求精。