TCHIA 45.10-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第10部分：护理评估记录

摘要：本文件规定了重症感染性疾病电子病历中护理评估记录的数据集结构、数据元属性和值域代码。本文件适用于重症感染性疾病电子病历数据的采集、存储、共享和交换。
Title：Electronic Medical Record Dataset for Severe Infectious Diseases - Part 10: Nursing Assessment Records
中国标准分类号：B13
国际标准分类号：11.020

本文以TCHIA 45.10-2023重症感染性疾病电子病历数据集第10部分《护理评估记录》为例，重点解读新增条目“心理状态评估”的应用方法。这一条目是新版本与旧版的重要区别之一，其引入旨在更全面地反映患者的健康状况。

在以往版本中，护理评估主要集中在生理指标和基本生活能力上，但随着医学模式向生物-心理-社会模式转变，单纯关注生理已无法满足现代医疗需求。“心理状态评估”条目的加入正是为了弥补这一不足，它要求医护人员不仅要记录患者的身体情况，还要对患者的心理健康状况进行全面评估，并将结果准确录入电子病历系统。

具体操作时，“心理状态评估”应包括以下几个方面：首先，要通过交谈了解患者当前的情绪状态，如是否存在焦虑、抑郁等负面情绪；其次，观察患者的日常行为表现，判断其是否出现异常行为；再次，询问患者近期的生活经历，特别是重大事件对其心理的影响；最后，结合以上信息综合评定患者的心理健康水平，并给出相应的干预建议。

此外，在实际工作中还需注意以下几点：一是评估过程应保持客观公正，避免主观臆断；二是注重保护患者隐私，未经同意不得泄露相关信息；三是定期更新评估结果，确保信息的时效性和准确性。只有这样，“心理状态评估”才能真正发挥作用，为提高护理质量提供有力支持。