TCHIA 45.7-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第7部分：住院医嘱

本文以TCHIA 45.7-2023与旧版标准对比为基础，聚焦“住院医嘱”这一核心内容，深入分析新增条文“医嘱执行状态”的应用方法及其对临床数据标准化的意义。

在TCHIA 45.7-2023中，“医嘱执行状态”被定义为一个五级分类体系，具体包括未开始、已暂停、正在执行、已完成和拒绝。这一新增条目旨在解决以往仅记录医嘱下达信息却缺乏动态跟踪的问题，确保医疗行为的透明度与可追溯性。

例如，在某医院的重症监护病房，当医生开具抗生素治疗方案时，护士需同步更新系统中标注“正在执行”，并在完成给药后标记为“已完成”。若因患者病情变化需调整剂量，则应将当前状态改为“已暂停”，同时注明原因并生成新的医嘱。这种操作方式不仅符合新版标准要求，还提升了医护协作效率，减少了人为失误。

通过引入“医嘱执行状态”，医疗机构能够构建更加精准的诊疗数据链路，为后续科研分析提供可靠依据，同时也便于监管部门实时监控医疗服务质量，从而推动整个行业的规范化发展。