TCHIA 53.11-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第 11 部分： 出院小结

心肌梗死出院小结是反映患者住院期间诊疗过程和结果的重要文件，在TCHIA 53.11-2024标准中对此有专门规定。本文聚焦于该标准第11部分新增的一项关键要求——“冠状动脉造影结果的结构化记录”，分析其在实际应用中的具体操作方法。

与旧版相比，新版标准更加强调对冠状动脉病变情况的全面描述，并要求以结构化方式呈现。这不仅有助于提高信息提取效率，还为后续临床决策支持系统提供了可靠的数据基础。

根据标准要求，冠状动脉造影结果应包括以下内容：病变部位、狭窄程度、侧支循环状况等。医疗机构需建立统一的数据字典来规范这些字段值域范围。例如，“狭窄程度”可定义为无狭窄、轻度狭窄（<50%）、中度狭窄（50%-75%）及重度狭窄（>75%）四个等级。

在实施过程中，医院信息系统需要改造相关模块以支持这种结构化录入。医护人员可通过下拉菜单选择合适的选项完成填写工作。此外，对于复杂病例还可以增加备注栏用于补充说明特殊情况。

值得注意的是，为了确保数据质量，还应当制定严格的质控流程。比如定期抽取一定比例的出院小结进行人工审核，检查是否存在遗漏或者错误录入的情况。

通过以上措施，可以有效提升心肌梗死患者出院小结中关于冠状动脉造影结果记录的质量，从而更好地服务于患者的长期健康管理以及科研需求。