TCHIA 39-2023 互联网诊疗线上病历质量管理标准

《TCHIA 39-2023互联网诊疗线上病历质量管理标准中病历完整性要求的变化解析》

在TCHIA 39-2023与旧版标准对比中，病历完整性要求是变化最为显著的部分之一。新版标准对病历完整性提出了更严格的规定，尤其是在关键信息记录和关联性方面。这一变化的核心在于适应互联网诊疗快速发展的需求，确保线上诊疗过程中的信息记录能够全面反映患者病情及诊疗过程，从而保障医疗质量和患者权益。

在旧版标准中，病历完整性主要强调的是基本要素齐全，例如患者的主诉、现病史、既往史等内容是否完整记录。然而，随着互联网诊疗场景的多样化，单纯的基本要素已不足以满足实际需要。因此，新版标准特别增加了“诊疗活动全程记录”和“信息追溯机制”的要求。这意味着不仅需要记录诊疗过程中医生的诊断意见、治疗方案等核心内容，还需要将患者的反馈、医患沟通记录以及后续随访情况纳入病历范畴。

例如，在一次线上问诊中，医生不仅要记录患者的症状描述和初步诊断结果，还需详细记录医嘱执行的具体步骤、患者用药后的反应以及复诊预约安排。如果患者在线上平台提出疑问，医生也需及时回应并形成文字记录，最终整合进病历档案中。这样的规定有助于在出现纠纷时提供完整的证据链，同时也能帮助医疗机构更好地追踪患者的健康状况变化，为后续诊疗提供参考依据。

此外，新版标准还要求各医疗机构建立完善的病历信息追溯系统。这包括但不限于电子病历系统的日志功能，能够清晰显示每一条记录的生成时间、修改痕迹以及操作人员身份等信息。这样可以有效防止病历被篡改，保证其真实性和权威性。

总之，TCHIA 39-2023通过强化病历完整性要求，不仅提升了互联网诊疗服务的质量管理水平，也为行业长远发展奠定了坚实基础。医疗机构应当充分认识这些变化，并积极调整内部管理流程和技术手段，以确保符合最新标准的要求。