DB23T 3585—2023 养老机构护理记录通用要求

DB23/T 3585—2023《养老机构护理记录通用要求》是一项黑龙江省地方标准，旨在规范养老机构护理记录的管理流程和内容，提高护理服务的质量与效率。以下从该标准的重要条文出发，进行详细解读。

首先，在标准的术语和定义部分，明确了一些关键概念如“护理记录”、“观察记录”等。这些定义为后续的具体操作提供了理论依据，确保了不同养老机构在执行过程中有统一的理解。例如，“护理记录”被定义为对老年人日常生活的照料、健康状况的变化以及特殊事件处理情况的文字记载。这表明护理记录不仅仅是简单的记事本，它需要包含详细的护理过程描述，以便于追溯和评估。

其次，在护理记录的基本原则中强调了真实性、完整性和及时性。这意味着每一条记录都必须真实反映实际情况，不能虚构或遗漏任何信息。同时，记录应当全面覆盖老人的生活起居、饮食习惯、身体变化等多个方面，并且要在第一时间完成记录，避免因时间延误而导致的信息失真。例如，当发现老人出现异常症状时，应立即记录并上报，而不是等到下班后再补记。

再者，关于护理记录的内容构成，标准提出了具体的要求。包括但不限于个人基本信息、健康档案、生活护理详情、医疗干预措施及效果评价等内容。其中特别指出，对于长期卧床或者患有慢性疾病的老人，其护理记录更应该详尽，不仅要记录常规的生活护理情况，还应对药物使用、康复训练进展等情况作出详细说明。比如，对于糖尿病患者，除了记录血糖监测结果外，还需注明是否按时服药、是否有低血糖反应等细节。

此外，标准还特别关注了护理记录的安全性和保密性。要求所有涉及隐私的信息都必须严格保密，不得随意泄露给无关人员。同时，建议采用电子化管理系统来存储护理记录，这样不仅可以提高工作效率，还能更好地保障数据安全。例如，通过设置访问权限，限制只有授权人员才能查看敏感资料，从而有效防止信息外泄。

最后，在护理记录的保存期限上也有明确规定。一般情况下，护理记录至少要保存五年以上，而对于重要的个案或者特殊情况，则可能需要永久保存。这一规定有助于日后查阅历史数据，为科学研究和社会福利政策制定提供可靠的数据支持。

综上所述，《养老机构护理记录通用要求》从多个维度规范了护理记录的工作流程，不仅提升了护理工作的规范化水平，也为提升养老服务的整体质量奠定了坚实的基础。各养老机构应当认真学习并严格执行该标准，以更好地满足老年人多样化的需求。