DB4401T 218—2023 按病种分值医保支付工作规范

《DB4401 T 218—2023按病种分值医保支付工作规范》是广州市地方标准，自2023年实施以来对医保基金管理起到了重要作用。以下选取其中几个关键条文进行详细解读。

在第3.1条中规定了“病种分值”的定义，即根据疾病诊断相关分组（DRG）原理，结合本地医疗资源和费用水平，将住院病例归类并赋予相应的分值。这一定义明确了病种分值的计算基础，强调了分值设定要与本地实际情况相适应。

第5.2条指出医疗机构应建立内部审核机制，确保上传数据的真实性和准确性。具体要求包括设立专门的信息管理部门、制定数据管理制度、定期开展自查等。这有助于防止因信息错误导致的基金流失，保障医保基金安全运行。

第6.3条强调了动态调整机制的重要性。该条款要求每年度末由医保经办机构牵头组织专家团队，依据上一年度实际发生数据，对病种分值库进行评估和必要调整。此举能够及时反映医疗服务成本变化，提高支付标准的科学性与合理性。

此外第7.1条还特别提到对于特殊病例的处理办法，当出现超出常规范围的情况时，可启动例外复核程序，由专家组审议决定是否给予额外补偿。这种灵活机制可以有效应对复杂多变的临床实践需求，同时避免随意性操作。

以上几个条文构成了该标准的核心内容框架，对于推动按病种分值付费模式在我国的应用具有重要意义。