DB4401T 218—2023 按病种分值医保支付工作规范

摘要：本文件规定了按病种分值医保支付的基本原则、工作流程、分值计算方法、费用结算方式及监督管理要求。本文件适用于广州市行政区域内开展基本医疗保险按病种分值付费的相关医疗机构和医保经办机构。
Title：Work Specification for Diagnosis-Related Group Based Medical Insurance Payment
中国标准分类号：C05
国际标准分类号：11.040

《DB4401 T 218—2023按病种分值医保支付工作规范》是广州市地方标准，自2023年实施以来对医保基金管理起到了重要作用。以下选取其中几个关键条文进行详细解读。

在第3.1条中规定了“病种分值”的定义，即根据疾病诊断相关分组（DRG）原理，结合本地医疗资源和费用水平，将住院病例归类并赋予相应的分值。这一定义明确了病种分值的计算基础，强调了分值设定要与本地实际情况相适应。

第5.2条指出医疗机构应建立内部审核机制，确保上传数据的真实性和准确性。具体要求包括设立专门的信息管理部门、制定数据管理制度、定期开展自查等。这有助于防止因信息错误导致的基金流失，保障医保基金安全运行。

第6.3条强调了动态调整机制的重要性。该条款要求每年度末由医保经办机构牵头组织专家团队，依据上一年度实际发生数据，对病种分值库进行评估和必要调整。此举能够及时反映医疗服务成本变化，提高支付标准的科学性与合理性。

此外第7.1条还特别提到对于特殊病例的处理办法，当出现超出常规范围的情况时，可启动例外复核程序，由专家组审议决定是否给予额外补偿。这种灵活机制可以有效应对复杂多变的临床实践需求，同时避免随意性操作。

以上几个条文构成了该标准的核心内容框架，对于推动按病种分值付费模式在我国的应用具有重要意义。