DB33T 2568-2023 定点医疗机构医疗保障管理与服务规范

摘要：本文件规定了浙江省定点医疗机构在医疗保障管理与服务中的基本要求、管理内容、服务流程、质量控制及评价改进。本文件适用于浙江省内所有纳入医疗保障体系的定点医疗机构。
Title：Management and Service Specification for Designated Medical Institutions in Medical Security
中国标准分类号：C05
国际标准分类号：11.020

DB33/T 2568-2023《定点医疗机构医疗保障管理与服务规范》是浙江省地方标准，旨在规范定点医疗机构在医疗保障管理和服务中的行为，提升医保基金使用效率和参保人员的满意度。以下将对其中的重要条文进行详细解读。

首先，《规范》明确要求定点医疗机构应建立健全内部医保管理制度，包括但不限于医保政策培训、费用审核、投诉处理等机制。这意味着医院需要定期组织员工学习最新的医保政策法规，并确保每位医护人员都能准确理解并执行相关政策，以避免因不了解规定而导致的违规操作。

其次，在医疗服务提供方面，《规范》强调要遵循合理诊疗原则，即医生开具处方或治疗方案时需基于患者的实际病情考虑，不得过度检查或用药。同时还提到对于特殊疾病如慢性病患者，应建立长期跟踪管理档案，以便更好地监控其健康状况并调整治疗计划。

此外，《规范》特别指出要加强信息化建设，实现与医保信息系统互联互通。通过这一措施可以有效减少手工录入错误率，提高工作效率，并且便于实时查询参保人的基本信息及历史就诊记录，从而为临床决策提供依据。

再者，《规范》也提出了关于费用结算的相关要求，比如明确规定了哪些项目属于基本医疗保险支付范围以及个人自付比例等内容。这不仅有助于维护公平公正的市场秩序，同时也保护了广大参保者的合法权益不受侵害。

最后，《规范》还鼓励医疗机构积极参与到构建多层次医疗保障体系当中来，例如探索商业补充保险与社会医疗保险相结合的新模式。这样既能缓解政府财政压力又能满足不同层次人群多样化的需求，促进整个医疗卫生事业健康发展。

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