DB37T 4373—2021 定点医疗机构协议履行评价规范

摘要：本文件规定了山东省定点医疗机构协议履行评价的术语和定义、评价原则、评价内容、评价方法、评价流程及结果应用。本文件适用于山东省内医疗保险经办机构对定点医疗机构协议履行情况进行评价。
Title：Evaluation Specification for Contract Performance of Designated Medical Institutions
中国标准分类号：C05
国际标准分类号：11.020

DB37/T 4373—2021《定点医疗机构协议履行评价规范》是由山东省标准化行政主管部门发布的地方标准，旨在规范定点医疗机构在履行医保协议过程中的行为。以下将对标准中的重要条文进行详细解读。

首先，在“范围”部分明确指出本标准适用于山东省内定点医疗机构与医疗保障经办机构签订的医保服务协议履行情况的评价工作。这为评价工作的开展提供了基本依据和适用范围。

其次，在“术语和定义”中对关键概念进行了界定，如“定点医疗机构”，是指经过医疗保障行政部门审核确认，并与医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。“协议履行评价”则是指对定点医疗机构执行医保服务协议的情况进行考核评估的过程。这些定义有助于确保评价过程中各方理解一致，避免因术语歧义导致的误解。

接着，在“评价内容”部分详细规定了评价的具体项目，包括但不限于服务质量、费用控制、信息管理等方面。其中，“服务质量”要求医疗机构应保证提供的医疗服务符合国家及地方的相关卫生标准和技术规范，确保患者得到安全有效的治疗；“费用控制”强调要合理使用医保基金，防止过度医疗现象的发生；而“信息管理”则涉及医疗数据的真实性和完整性，要求医疗机构建立健全的信息系统，保障数据的安全传输与存储。

此外，“评价方法”明确了采用定量与定性相结合的方式来进行综合评定。定量指标可以通过统计分析得出具体数值，比如住院天数、门诊人次等；而定性指标则需要通过现场检查、问卷调查等形式获取主观反馈意见。同时，还特别提到对于严重违反法律法规或造成重大社会影响的行为可以直接判定为不合格。

最后，在“结果应用”章节中说明了评价结果的应用方向，包括但不限于作为调整医保支付比例、续约与否的重要参考依据之一。若发现存在突出问题，则需限期整改直至达标为止。此外，鼓励优秀单位树立典型示范作用，带动整个行业服务水平的整体提升。

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